आरोग्य विमा सेवेला अद्यवायत करण्यासाठी आरोग्य विमा कंपन्यांनी २५ जानेवारीपासून देशभरात १०० टक्के कॅशलेस उपचार देण्याचा निर्णय घेतला आहे. भारतीय विमा नियामक आणि विकास प्राधिकरण (IRDAI) ने उचललेले हे पाऊल महत्त्वाचे ठरणार आहे. देशात विमा प्रवेश वाढवण्याबरोबरच पॉलिसीधारक आणि रुग्णालये यांच्या दाव्याची प्रक्रिया सुलभ करण्यासाठी Cashless Everywhere हा नवा उपक्रम राबवला जात आहे.
रुग्णालयांमध्ये १०० टक्के कॅशलेस उपचार कसे मिळणार?
‘Cashless Everywhere’ प्रणाली अंतर्गत पॉलिसीधारक कोणतीही रक्कम न भरता त्यांनी निवडलेल्या कोणत्याही रुग्णालयात उपचार घेऊ शकतात आणि रुग्णालय विमा कंपनीच्या नेटवर्कमध्ये नसले तरीही तिथे कॅशलेस सुविधा असणार आहे. याचा अर्थ आता पॉलिसीधारकाला कोणतेही आगाऊ पैसे न भरता कोणत्याही रुग्णालयात दाखल होता येणार आहे आणि विमा कंपन्या डिस्चार्जच्या दिवशी Cashless Everywhere च्या माध्यमातून त्यांचं संपूर्ण बिल भरतील.
जनरल इन्शुरन्स कौन्सिल (GIC) च्या या नव्या उपक्रमानुसार, कोणत्याही रुग्णालयात कॅशलेस सुविधेचा लाभ घेण्यासाठी पॉलिसीधारकाला त्याच्या विमा कंपनीला किमान ४८ तास अगोदर कळवावे लागणार आहे. सर्व सामान्य आणि आरोग्य विमा कंपन्या एकत्रितपणे सर्वत्र कॅशलेसची सुविधा सुरू करीत आहेत.
GI कौन्सिलचे आरोग्य विमा संचालक सेगर संपतकुमार म्हणाले की, राष्ट्रीय आरोग्य प्राधिकरणाच्या सहाय्याने १०० टक्के कॅशलेस प्रणालीला एका तांत्रिक व्यासपीठाद्वारे पाठिंबा देण्यात येणार आहे. कॅशलेस पेमेंटच्या नव्या प्रणालीला तंत्रज्ञानाची जोड असण्याशिवाय दर आणि सेवांचे प्रमाणीकरण केलेले असणेसुद्धा खूप आवश्यक आहे.
आता काय परिस्थिती आहे?
IRDAI च्या वार्षिक अहवालानुसार २०२२-२३ या आर्थिक वर्षात आरोग्यविषयक ५६ टक्के दावे कॅशलेस मार्गाने निकाली काढण्यात आले. कॅशलेस सुविधा सध्या फक्त अशा रुग्णालयांमध्ये उपलब्ध आहे, जिथे संबंधित विमा कंपनीशी करार किंवा टाय अप आहे. पॉलिसीधारकाने अशा कराराशिवाय हॉस्पिटल निवडल्यास आता कॅशलेस सुविधा दिली जात नाही आणि ग्राहकाला बिलासाठी दावा करावा लागतो, त्या प्रक्रियेस विलंब होतो आणि वाद निर्माण होतात. ग्रामीण आणि निम ग्रामीण भागातील पॉलिसीधारकांना कॅशलेस सुविधेसाठी नेटवर्क रुग्णालयांमध्ये प्रवेश करणे अनेकदा कठीण जाते.
बजाज अलियान्झ जनरल इन्शुरन्सचे एमडी-सीईओ आणि जनरल इन्शुरन्स कौन्सिलचे अध्यक्ष तपन सिंघेल म्हणाले, “सध्या ६३ टक्के ग्राहक कॅशलेस सुविधेचा फायदा घेत आहेत, तर इतरांना विम्याच्या दाव्यांसाठी संबंधित कंपनीकडे अर्ज करावा लागतो, कारण ते उपचार घेत असलेले रुग्णालय त्यांच्या विमा कंपनीच्या नेटवर्कच्या बाहेर असते. आम्हाला दाव्यांच्या संपूर्ण प्रवासाला सोपे करायचे होते, ज्यामुळे केवळ पॉलिसीधारकाचा अनुभव सुधारेल, एवढेच नव्हे तर प्रणालीवर अधिक विश्वास निर्माण होणार आहे. यामुळे अधिक ग्राहकांना आरोग्य विम्याची निवड करण्यास प्रोत्साहन मिळेल, असे आम्हाला वाटते.
या पावलामुळे विमा प्रवेशाला चालना मिळेल का?
पॉलिसीधारकांवर आर्थिक भार न टाकता क्लेम सेटलमेंटची सुलभता ही त्यातील तिन्ही पक्षांसाठी म्हणजेच रुग्णालये, सामान्य जनता आणि विमाकर्ते यांच्यासाठी सोयीची परिस्थिती असेल, असे विमा अधिकारी सांगतात. सर्वात मोठे लाभार्थी पॉलिसीधारक असतील, ज्यांना पॉलिसीच्या अटींवर अवलंबून उपचार कालावधीदरम्यान पैसे द्यावे लागणार नाहीत.
“नवीन उपक्रम अधिकाधिक ग्राहकांना आरोग्य विमा निवडण्यास प्रोत्साहित करणार आहे. आम्ही वेळखाऊ प्रक्रिया कमी करण्याच्या दिशेने एक महत्त्वाचे पाऊल म्हणून याकडे पाहतो, त्यामुळे अनेकदा अशा प्रक्रिया त्रासदायक ठरतात आणि जनतेचा सिस्टमवरील विश्वास कमी होतो. एकंदरीत हा सर्व तिन्ही पक्षकारांसाठी एक विजय आहे,” असेही तपन सिंघेल म्हणाले. “उद्योग संस्था जीवन विमा परिषद आणि सामान्य विमा परिषद या रुग्णालयांमध्ये चांगली यंत्रणा सक्षम करण्यासाठी सक्रिय भूमिका बजावत आहेत. यामुळे पॉलिसीधारकांसाठी आरोग्य विम्याची क्लेम प्रक्रिया अखंड आणि संघर्षरहित होणार आहे,” असे IRDAI चे अध्यक्ष देबाशिष पांडा यांनी अलीकडेच सांगितले.
हेही वाचाः प्रजासत्ताक म्हणजे नेमके काय? प्रजासत्ताक दिन २६ जानेवारीलाच का साजरा केला जातो? वाचा सविस्तर…
जर विमा कंपन्यांनी सदस्यांना सर्व रुग्णालयांमध्ये कॅशलेस पद्धत वापरण्यासारखे उपाय विकसित करून दिले तर ते आरोग्य विमा उद्योगासाठी गेमचेंजर ठरणार आहेत. तसेच विमा उतरवण्याच्या अनुभवात सुधारणा होणार आहे, यामुळे विमा क्षेत्रातील सामान्यांचा प्रवेश वाढवण्यास मदत मिळणार आहे. निःसंशयपणे सुरुवातीला काही त्रुटी असतील, परंतु एकदा निराकरण झाल्यानंतर विमाधारकांसाठी ही एक विलक्षण फायद्याची गोष्ट ठरणार आहे, असंही हॉडेन इन्शुरन्स ब्रोकर्स (इंडिया)चे सुदीप इंदानी म्हणाले.
बिलाद्वारे दावा केलेले पैसे परत मिळण्यास काय समस्या आहेत?
रुग्णांना विमा कंपनीच्या नेटवर्कमधील रुग्णालये ओळखण्यासाठी धडपड करावी लागते आणि जर ते सापडले नाही तर, त्यांच्या खिशातून पैसे भरावे लागतात आणि नंतर परतफेडीचा दावा करावा लागतो. यामुळे अनेक अडचणी, निराशा आणि विलंब होतो, जे मानसिक त्रासाला कारणीभूत ठरते आणि प्रक्रियाही आठवड्याभराने लांबून पैसे मिळण्यात अडचण येते.
अनेकदा विमा असूनही ग्राहकांकडे रुग्णालयाच्या खर्चासाठी पुरेसे पैसे नसतात आणि हॉस्पिटलायझेशनसाठी तातडीची रोख रक्कम म्हणून अत्याधिक व्याजदराने कर्ज घ्यावे लागते. रुग्णालयाचे बिल जास्त असल्यास रुग्णाला पैसे भरायला सांगितल्यास निधीची व्यवस्था करणे कठीण जाते. कोविड साथीच्या काळातही रुग्णांना प्रणालीमध्ये आगाऊ म्हणून मोठी रक्कम भरण्यास सांगितले जात होते. ग्राहकांची सर्वसाधारण तक्रार अशी होती की, विमा कंपन्या दाव्याच्या रकमेत सामान्यपणे कपात करतात आणि कागदपत्रांमध्ये विविध त्रुटी दाखवून दावे नाकारतात.
काय लक्षात ठेवायला पाहिजे?
कॅशलेस सिस्टीममध्ये विमाकर्ते पॉलिसीमध्ये विमा रक्कम म्हणून घेतलेल्या रकमेएवढेच पैसे देतात. जर विमा रक्कम ५ लाख रुपये असेल, तर विमा कंपनी वर्षभरात ५ लाखांपर्यंत रुग्णालयाला पैसे देते. शिवाय काही आजारांच्या बाबतीत विमा संरक्षण लागू होण्यापूर्वी दोन किंवा तीन वर्षांचा प्रतीक्षा कालावधी असतो. प्रतीक्षा कालावधी पाहण्यासाठी ग्राहकांनी पॉलिसी दस्तऐवज काळजीपूर्वक वाचले पाहिजेत आणि कमीत कमी प्रतीक्षा कालावधी आणि जास्तीत जास्त आजारांचा समावेश असलेल्या योजना निवडल्या पाहिजेत.
किती दावे निकाली काढले?
२०२२-२३ मध्ये सामान्य आणि आरोग्य विमा कंपन्यांनी २.३६ कोटी आरोग्य विम्याचे दावे निकाली काढले आणि मागील वर्षीच्या ६९,४९८ कोटी रुपयांच्या तुलनेत ७०,९३० कोटी रुपये आरोग्य दाव्यांच्या पूर्ततेसाठी दिले. IRDAI वार्षिक रिपोर्टनुसार, प्रति दाव्याची सरासरी रक्कम २०२२-२३ मध्ये ३०,०८७ रुपये होती, जी एका वर्षापूर्वी ३१,८०४ रुपये होती.
निकाली काढलेल्या दाव्यांच्या संख्येच्या बाबतीत ७५ टक्के दावे TPA द्वारे निकाली काढण्यात आले आणि उर्वरित २५ टक्के दावे घरगुती यंत्रणेद्वारे निकाली काढण्यात आले. दाव्यांच्या पूर्ततेच्या पद्धतीनुसार, एकूण दाव्यांच्या ५६ टक्के दाव्यांची पूर्तता कॅशलेस पद्धतीने करण्यात आली आणि आणखी ४२ टक्के कागदपत्र दाखवून दावा करण्याच्या पद्धतीद्वारे करण्यात आली. विमाधारकांनी त्यांच्या दाव्यांच्या रकमेपैकी दोन टक्के रक्कम “कॅशलेस आणि रिइम्बर्समेंट या दोन्ही पद्धतीने” मिळवली, असे IRDAI ने म्हटले आहे. डिसेंबर २०२३ मध्ये संपलेल्या नऊ महिन्यांच्या कालावधीत विमा कंपन्यांनी ७९,५५९ कोटी रुपयांची जमवाजमव करून आर्थिक वर्ष २०२३-२४ मध्ये आरोग्य विमा विभागाने प्रीमियम मोबिलायझेशनमध्ये एक लाख कोटी रुपयांचा टप्पा ओलांडण्याची अपेक्षा आहे.
रुग्णालयांमध्ये १०० टक्के कॅशलेस उपचार कसे मिळणार?
‘Cashless Everywhere’ प्रणाली अंतर्गत पॉलिसीधारक कोणतीही रक्कम न भरता त्यांनी निवडलेल्या कोणत्याही रुग्णालयात उपचार घेऊ शकतात आणि रुग्णालय विमा कंपनीच्या नेटवर्कमध्ये नसले तरीही तिथे कॅशलेस सुविधा असणार आहे. याचा अर्थ आता पॉलिसीधारकाला कोणतेही आगाऊ पैसे न भरता कोणत्याही रुग्णालयात दाखल होता येणार आहे आणि विमा कंपन्या डिस्चार्जच्या दिवशी Cashless Everywhere च्या माध्यमातून त्यांचं संपूर्ण बिल भरतील.
जनरल इन्शुरन्स कौन्सिल (GIC) च्या या नव्या उपक्रमानुसार, कोणत्याही रुग्णालयात कॅशलेस सुविधेचा लाभ घेण्यासाठी पॉलिसीधारकाला त्याच्या विमा कंपनीला किमान ४८ तास अगोदर कळवावे लागणार आहे. सर्व सामान्य आणि आरोग्य विमा कंपन्या एकत्रितपणे सर्वत्र कॅशलेसची सुविधा सुरू करीत आहेत.
GI कौन्सिलचे आरोग्य विमा संचालक सेगर संपतकुमार म्हणाले की, राष्ट्रीय आरोग्य प्राधिकरणाच्या सहाय्याने १०० टक्के कॅशलेस प्रणालीला एका तांत्रिक व्यासपीठाद्वारे पाठिंबा देण्यात येणार आहे. कॅशलेस पेमेंटच्या नव्या प्रणालीला तंत्रज्ञानाची जोड असण्याशिवाय दर आणि सेवांचे प्रमाणीकरण केलेले असणेसुद्धा खूप आवश्यक आहे.
आता काय परिस्थिती आहे?
IRDAI च्या वार्षिक अहवालानुसार २०२२-२३ या आर्थिक वर्षात आरोग्यविषयक ५६ टक्के दावे कॅशलेस मार्गाने निकाली काढण्यात आले. कॅशलेस सुविधा सध्या फक्त अशा रुग्णालयांमध्ये उपलब्ध आहे, जिथे संबंधित विमा कंपनीशी करार किंवा टाय अप आहे. पॉलिसीधारकाने अशा कराराशिवाय हॉस्पिटल निवडल्यास आता कॅशलेस सुविधा दिली जात नाही आणि ग्राहकाला बिलासाठी दावा करावा लागतो, त्या प्रक्रियेस विलंब होतो आणि वाद निर्माण होतात. ग्रामीण आणि निम ग्रामीण भागातील पॉलिसीधारकांना कॅशलेस सुविधेसाठी नेटवर्क रुग्णालयांमध्ये प्रवेश करणे अनेकदा कठीण जाते.
बजाज अलियान्झ जनरल इन्शुरन्सचे एमडी-सीईओ आणि जनरल इन्शुरन्स कौन्सिलचे अध्यक्ष तपन सिंघेल म्हणाले, “सध्या ६३ टक्के ग्राहक कॅशलेस सुविधेचा फायदा घेत आहेत, तर इतरांना विम्याच्या दाव्यांसाठी संबंधित कंपनीकडे अर्ज करावा लागतो, कारण ते उपचार घेत असलेले रुग्णालय त्यांच्या विमा कंपनीच्या नेटवर्कच्या बाहेर असते. आम्हाला दाव्यांच्या संपूर्ण प्रवासाला सोपे करायचे होते, ज्यामुळे केवळ पॉलिसीधारकाचा अनुभव सुधारेल, एवढेच नव्हे तर प्रणालीवर अधिक विश्वास निर्माण होणार आहे. यामुळे अधिक ग्राहकांना आरोग्य विम्याची निवड करण्यास प्रोत्साहन मिळेल, असे आम्हाला वाटते.
या पावलामुळे विमा प्रवेशाला चालना मिळेल का?
पॉलिसीधारकांवर आर्थिक भार न टाकता क्लेम सेटलमेंटची सुलभता ही त्यातील तिन्ही पक्षांसाठी म्हणजेच रुग्णालये, सामान्य जनता आणि विमाकर्ते यांच्यासाठी सोयीची परिस्थिती असेल, असे विमा अधिकारी सांगतात. सर्वात मोठे लाभार्थी पॉलिसीधारक असतील, ज्यांना पॉलिसीच्या अटींवर अवलंबून उपचार कालावधीदरम्यान पैसे द्यावे लागणार नाहीत.
“नवीन उपक्रम अधिकाधिक ग्राहकांना आरोग्य विमा निवडण्यास प्रोत्साहित करणार आहे. आम्ही वेळखाऊ प्रक्रिया कमी करण्याच्या दिशेने एक महत्त्वाचे पाऊल म्हणून याकडे पाहतो, त्यामुळे अनेकदा अशा प्रक्रिया त्रासदायक ठरतात आणि जनतेचा सिस्टमवरील विश्वास कमी होतो. एकंदरीत हा सर्व तिन्ही पक्षकारांसाठी एक विजय आहे,” असेही तपन सिंघेल म्हणाले. “उद्योग संस्था जीवन विमा परिषद आणि सामान्य विमा परिषद या रुग्णालयांमध्ये चांगली यंत्रणा सक्षम करण्यासाठी सक्रिय भूमिका बजावत आहेत. यामुळे पॉलिसीधारकांसाठी आरोग्य विम्याची क्लेम प्रक्रिया अखंड आणि संघर्षरहित होणार आहे,” असे IRDAI चे अध्यक्ष देबाशिष पांडा यांनी अलीकडेच सांगितले.
हेही वाचाः प्रजासत्ताक म्हणजे नेमके काय? प्रजासत्ताक दिन २६ जानेवारीलाच का साजरा केला जातो? वाचा सविस्तर…
जर विमा कंपन्यांनी सदस्यांना सर्व रुग्णालयांमध्ये कॅशलेस पद्धत वापरण्यासारखे उपाय विकसित करून दिले तर ते आरोग्य विमा उद्योगासाठी गेमचेंजर ठरणार आहेत. तसेच विमा उतरवण्याच्या अनुभवात सुधारणा होणार आहे, यामुळे विमा क्षेत्रातील सामान्यांचा प्रवेश वाढवण्यास मदत मिळणार आहे. निःसंशयपणे सुरुवातीला काही त्रुटी असतील, परंतु एकदा निराकरण झाल्यानंतर विमाधारकांसाठी ही एक विलक्षण फायद्याची गोष्ट ठरणार आहे, असंही हॉडेन इन्शुरन्स ब्रोकर्स (इंडिया)चे सुदीप इंदानी म्हणाले.
बिलाद्वारे दावा केलेले पैसे परत मिळण्यास काय समस्या आहेत?
रुग्णांना विमा कंपनीच्या नेटवर्कमधील रुग्णालये ओळखण्यासाठी धडपड करावी लागते आणि जर ते सापडले नाही तर, त्यांच्या खिशातून पैसे भरावे लागतात आणि नंतर परतफेडीचा दावा करावा लागतो. यामुळे अनेक अडचणी, निराशा आणि विलंब होतो, जे मानसिक त्रासाला कारणीभूत ठरते आणि प्रक्रियाही आठवड्याभराने लांबून पैसे मिळण्यात अडचण येते.
अनेकदा विमा असूनही ग्राहकांकडे रुग्णालयाच्या खर्चासाठी पुरेसे पैसे नसतात आणि हॉस्पिटलायझेशनसाठी तातडीची रोख रक्कम म्हणून अत्याधिक व्याजदराने कर्ज घ्यावे लागते. रुग्णालयाचे बिल जास्त असल्यास रुग्णाला पैसे भरायला सांगितल्यास निधीची व्यवस्था करणे कठीण जाते. कोविड साथीच्या काळातही रुग्णांना प्रणालीमध्ये आगाऊ म्हणून मोठी रक्कम भरण्यास सांगितले जात होते. ग्राहकांची सर्वसाधारण तक्रार अशी होती की, विमा कंपन्या दाव्याच्या रकमेत सामान्यपणे कपात करतात आणि कागदपत्रांमध्ये विविध त्रुटी दाखवून दावे नाकारतात.
काय लक्षात ठेवायला पाहिजे?
कॅशलेस सिस्टीममध्ये विमाकर्ते पॉलिसीमध्ये विमा रक्कम म्हणून घेतलेल्या रकमेएवढेच पैसे देतात. जर विमा रक्कम ५ लाख रुपये असेल, तर विमा कंपनी वर्षभरात ५ लाखांपर्यंत रुग्णालयाला पैसे देते. शिवाय काही आजारांच्या बाबतीत विमा संरक्षण लागू होण्यापूर्वी दोन किंवा तीन वर्षांचा प्रतीक्षा कालावधी असतो. प्रतीक्षा कालावधी पाहण्यासाठी ग्राहकांनी पॉलिसी दस्तऐवज काळजीपूर्वक वाचले पाहिजेत आणि कमीत कमी प्रतीक्षा कालावधी आणि जास्तीत जास्त आजारांचा समावेश असलेल्या योजना निवडल्या पाहिजेत.
किती दावे निकाली काढले?
२०२२-२३ मध्ये सामान्य आणि आरोग्य विमा कंपन्यांनी २.३६ कोटी आरोग्य विम्याचे दावे निकाली काढले आणि मागील वर्षीच्या ६९,४९८ कोटी रुपयांच्या तुलनेत ७०,९३० कोटी रुपये आरोग्य दाव्यांच्या पूर्ततेसाठी दिले. IRDAI वार्षिक रिपोर्टनुसार, प्रति दाव्याची सरासरी रक्कम २०२२-२३ मध्ये ३०,०८७ रुपये होती, जी एका वर्षापूर्वी ३१,८०४ रुपये होती.
निकाली काढलेल्या दाव्यांच्या संख्येच्या बाबतीत ७५ टक्के दावे TPA द्वारे निकाली काढण्यात आले आणि उर्वरित २५ टक्के दावे घरगुती यंत्रणेद्वारे निकाली काढण्यात आले. दाव्यांच्या पूर्ततेच्या पद्धतीनुसार, एकूण दाव्यांच्या ५६ टक्के दाव्यांची पूर्तता कॅशलेस पद्धतीने करण्यात आली आणि आणखी ४२ टक्के कागदपत्र दाखवून दावा करण्याच्या पद्धतीद्वारे करण्यात आली. विमाधारकांनी त्यांच्या दाव्यांच्या रकमेपैकी दोन टक्के रक्कम “कॅशलेस आणि रिइम्बर्समेंट या दोन्ही पद्धतीने” मिळवली, असे IRDAI ने म्हटले आहे. डिसेंबर २०२३ मध्ये संपलेल्या नऊ महिन्यांच्या कालावधीत विमा कंपन्यांनी ७९,५५९ कोटी रुपयांची जमवाजमव करून आर्थिक वर्ष २०२३-२४ मध्ये आरोग्य विमा विभागाने प्रीमियम मोबिलायझेशनमध्ये एक लाख कोटी रुपयांचा टप्पा ओलांडण्याची अपेक्षा आहे.
