आरोग्य विमा नाकारला का जातोय? अंशतः अथवा पूर्णतः दावे नाकारण्याचे प्रमाण ९५ टक्के का? 

नेमकी परिस्थिती काय?

आरोग्य विम्याशी निगडित तंटे गेल्या काही वर्षांत वाढत असल्याचे चित्र आहे. आयुर्विमा आणि सर्वसाधारण विम्याच्या तुलनेत आरोग्य विम्याशी निगडित तंट्यांचे प्रमाण अधिक आहे. आर्थिक वर्ष २०२२-२३ मध्ये आरोग्य विम्याशी निगडित तक्रारी २५ हजार ८७३ होत्या. त्यात २०२३-२४ मध्ये २२ टक्के वाढ होऊन त्या ३१ हजार ४९० वर पोहोचल्या. याच वेळी आयुर्विम्याचा विचार करता परिस्थिती वेगळी दिसते. आयुर्विम्याच्या तक्रारी वाढण्याऐवजी कमी होताना दिसत आहेत. आयुर्विम्याच्या तक्रारींमध्ये २०२२-२३ च्या तुलनेत २०२३-२४ मध्ये १८ टक्के घट नोंदविण्यात आली.

हेही वाचा >>>विश्लेषण: ‘वन नेशन वन सबस्क्रिप्शन’साठी इतका खर्च का?

दावे नाकारण्याचे प्रमाण किती?

विमा लोकपालच्या वार्षिक अहवालानुसार, आरोग्य विम्याशी निगडित तक्रारींपैकी ९५ टक्के तक्रारी या दावा अंशत: अथवा पूर्णपणे नाकारल्याच्या आहेत. उपचाराचा खर्च जास्त असणे आणि आधीचा आजार उघड न करणे या दोन बाबी यासाठी कारणीभूत ठरत आहेत. त्यातून आरोग्य विमा कंपन्या आणि ग्राहक यांच्यात वाद निर्माण होत आहेत. यामुळे आरोग्य विम्यातील अटी व शर्तींबद्दल ग्राहकांना जागरूक करण्याची आवश्यकता आहे. याचबरोबर आरोग्य विम्यात सर्व माहिती खरी देण्याची आवश्यकता आहे. त्यात आधीचे आजार, सध्या असलेले आजार, उपचार आदी गोष्टींची माहिती दिल्यास दावा नाकारण्याचे प्रमाण कमी होते.

संदिग्धता नेमकी कुठे?

उपचार खर्चाची अट हा आरोग्य विम्यातील कळीचा मुद्दा ठरत आहे. विमा कंपनीकडून रुग्णालयांसाठी प्रत्येक उपचाराची खर्च मर्यादा निश्चित केलेली असते. ही मर्यादा त्या भौगोलिक परिसरातील सारखी गुणवत्ता आणि सेवा असलेल्या इतर रुग्णालयांतील उपचार खर्चाच्या जवळपास असते. विमा कंपन्यांकडून एवढ्या वर्षात जमा केलेल्या माहितीच्या आधारे हे उपचाराचे दर ठरतात. त्यात ग्राहकाला हस्तक्षेप करण्यास कोणताही वाव नसतो. ग्राहकाने एखाद्या रुग्णालयात उपचार घेतले आणि त्याचा खर्च विमा कंपनीने ठरविलेल्या मर्यादेपेक्षा जास्त झाल्यास दावा नाकारला जातो. आरोग्य विम्यासाठी निश्चित नियामक चौकट नसल्याने उपचार खर्च मर्यादेबाबत संदिग्धता आहे. त्यामुळे तो वादाचा मुद्दा ठरत आहे.

इतर मुद्दे कोणते?

उपचाराचा खर्च हा अनेक वेळा रुग्णाच्या प्रकृतीनुसार ठरतो. त्याच्या प्रकृतीत गुंतागुंत असल्यास उपचाराचा खर्च वाढतो. अशा वेळी विमा कंपनीने निश्चित केलेला उपचाराचा खर्च ग्राहकासाठी अडचणीचा ठरतो. मोठी हॉस्पिटल महागडी असतात. हॉस्पिटल आणि डॉक्टरांनी उपचाराचा खर्च प्रमाणित केला असला तरी विमा कंपनी तो नाकारते. त्यामुळे विमा कंपनीने उपचाराची किमान ते कमाल मर्यादा सर्व घटक विचारात घेऊन निश्चित करावी, अशी मागणी होत आहे.

हेही वाचा >>>विश्लेषण: ‘ब्लॅक फ्रायडे सेल’ म्हणजे काय? नाताळापूर्वी तो का साजरा केला जातो? भारतात याची प्रथा कधीपासून?

आधीचा आजार असेल तर?

विमा कंपन्यांकडून आधीच्या आजाराच्या आधारावर २५ टक्के दावे नाकारले जात आहेत, असे पॉलिसीबाजारने केलेल्या सर्वेक्षणातून समोर आले आहे. त्यात मधुमेह आणि उच्च रक्तदाब या जीवनशैलीशी निगडित आजारांचे प्रमाण जास्त आहे. ग्राहकाला आधीपासून हे आजार असल्यास त्यांच्याशी निगडित उपचारांचा खर्च विमा कंपनी देत नाही. त्यात प्रतीक्षा कालावधी हा महत्त्वाचा घटक असतो. विमा घेतल्याच्या तारखेच्या आधीची तीन वर्षे हा प्रतीक्षा कालावधी असतो. या काळात झालेल्या आजारांना विमा संरक्षण मिळते. त्याच्या आधीचा आजार असेल तर विमा संरक्षण मिळत नाही. आधी हा कालावधी २४ महिने होता. तो यावर्षी १ एप्रिलपासून ३६ महिने करण्यात आला.

काळजी काय घ्यावी?

आरोग्य विमा खरेदी करताना ग्राहकाने खरी माहिती द्यावी. कारण खोटी माहिती दिल्यास त्याचा फटका नंतर बसू शकतो आणि विमा संरक्षणही नाकारले जाऊ शकते. तुमची कुटुंबीयांसह एकत्रित पॉलिसी असेल आणि तुम्ही आजार लपविला असेल तर सर्वच जणांना आरोग्य विमा नाकारला जाऊ शकतो. याचबरोबर विमा पॉलिसी एका कंपनीकडून दुसऱ्या कंपनीत वर्ग करतानाही आधीचे आजार लपवू नयेत. आधीचे आजार लपविण्याच्या प्रयत्नात तुम्ही भविष्यात गरजेच्या वेळी संपूर्ण संरक्षण गमावू शकतो. त्यामुळे आता घेतलेली काळजी भविष्यातील सुरक्षिततेची हमी देते.

sanjay.jadhav@expressindia.com