अवयवदान वा अवयव प्रत्यारोपणासारख्या अतिखर्चीक शस्त्रक्रिया या वैद्यकीय विमा योजनेच्या सुरक्षाकवचाखाली येतात का? विशेष म्हणजे अवयवदाता अवयदानानंतर होणाऱ्या वैद्यकीय उपचारांच्या खर्चाचा परतावा मिळण्यासाठी पात्र असतो का? त्यासाठी तो स्वतंत्र दावा करू शकतो का?
सुमन कपूर यांनी ‘न्यू इंडिया अ‍ॅशुरन्स’ या विमा कंपनीकडून ‘गुड हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी’ नावाची योजना घेतली होती. या योजनेद्वारे त्यांना स्वत:सह पत्नी आणि दोन मुलांना वैद्यकीय सुरक्षाकवच उपलब्ध होणार होते. २००१ मध्ये कपूर यांनी पहिल्यांदा ही योजना घेतली. त्यानंतर त्यांनी न चुकता त्याचे सातत्याने नूतनीकरण केले. या योजनेद्वारे त्यांच्या कुटुंबातील प्रत्येकाला पाच लाखांपर्यंतचे वैद्यकीय विमा संरक्षण मिळणार होते. २००८ मध्ये कपूर यांना ‘हेपेटायटिस-सी’ने ग्रासले आणि त्याचा त्यांच्या यकृतावर परिणाम झाला व ते निकामी झाले. त्यामुळे यकृताच्या प्रत्यारोपणाशिवाय दुसरा पर्याय त्यांच्याकडे उपलब्ध नव्हता. त्यांचा जीव वाचवण्यासाठी त्यांच्या मुलाने, आयुष याने पुढे येत त्यांना आपल्या यकृताचा ५० टक्के भाग दान करण्याचा निर्णय घेतला. त्यासाठी त्याला दिल्ली येथील गंगाराम रुग्णालयात दाखल करण्यात आले. तेथे प्रत्यारोपणाची शस्त्रक्रिया यशस्वीपणे पार पडली. त्यानंतर सर्व काही सुरळीत झाल्यानंतर तसेच त्याची स्वत:ची प्रकृती ठीक झाल्यानंतर काही दिवसांनी त्याने प्रत्यारोपणाआधी करण्यात आलेल्या वैद्यकीय चाचण्या, प्रत्यारोपणासाठी त्याच्यावर करण्यात आलेली शस्त्रक्रिया तसेच शस्त्रक्रियेनंतरच्या वैद्यकीय उपचारासाठी आलेल्या खर्चाच्या परताव्यासाठी कंपनीकडे दावा दाखल केला. मात्र विमा कंपनी व विमाधारकांतील दुवा असलेल्या त्रयस्थ कंपनीने (टीपीए) आयुष याचा दावा फेटाळून लावला. अवयवदाता हा वैद्यकीय खर्चाच्या परताव्यासाठी पात्र नाही, असे सांगत कंपनीने आयुष याचा दावा फेटाळला. त्यामुळे आयुषने जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण मंचाकडे धाव घेत कंपनीविरोधात तक्रार दाखल केली.
इन्शुरन्स कंपनीनेही हा दावा लढण्याचा निर्णय घेतला. तेथे स्वत:ची भूमिका स्पष्ट करताना, अवयव प्रत्यारोपण प्रक्रियेतील मूळ रुग्ण तसेच अवयवदातासुद्धा शस्त्रक्रियेवर व त्यानंतरच्या वैद्यकीय उपचारांच्या खर्चाचा परतावा मिळवण्यास पात्र ठरतो हे कंपनीने स्पष्ट केले. या प्रकरणात सुमन कपूर यांची पाच लाख रुपयांची विमा योजना होती आणि ही रक्कम त्यांच्या वैद्यकीय उपचारांवर आधीच खर्च झाली. त्यामुळे आयुष, जो या प्रकरणात अवयवदाता आहे. तो वैद्यकीय खर्चाच्या परताव्याचा वेगळा किंवा स्वतंत्र दावा करू शकत नाही, असा दावा कंपनीने केला. तसेच याच कारणास्तव आयुषचा दावा फेटाळून लावण्यात आला, असे सांगत कंपनीने मंचासमोर आपल्या निर्णयाचे समर्थनही केले.
जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण मंचाने मात्र कंपनीचा हा युक्तिवाद अमान्य केला. प्रामाणिक किंवा खरा दावा फेटाळणे वा त्याचा स्वीकार न करणे ही एक प्रकारची गैरव्यापारी प्रथा आहे, असे स्पष्ट करीत मंचाने कंपनीचा हा दावा फेटाळून लावला. तसेच पाच लाख रुपयांची मर्यादा असलेल्या या वैद्यकीय विमा योजनेसाठी केलेला दावा निकाली काढण्याचे आदेश दिले. शिवाय दावा निकाली काढताना देण्यात येणारी रक्कम ९ टक्के व्याजाने दिली जावी. एवढेच नव्हे, तर आयुष याला १ लाख २५ हजार रुपयांच्या नुकसानभरपाईसह त्याला कायदेशीर लढाईसाठी आलेला खर्चही देण्याचे आदेश मंचाने कंपनीला दिले.
आयुषला ना कोणता आजार होता ना त्याला कुठलाही अपघात झाला होता, उलट वडिलांचा जीव वाचवण्यासाठी यकृताचा काही भाग त्यांना दान करून त्यासाठी शस्त्रक्रियेला सामोरे जाण्याचा निर्णय हा त्याचा स्वत:चा होता. त्यामुळे तो वैद्यकीय खर्चाच्या परताव्यासाठी पात्र ठरू शकत नाही, असा दावा करीत ‘न्यू इंडिया अ‍ॅशुरन्स’ने मंचाच्या या निर्णयाला दिल्ली राज्य ग्राहक वाद निवारण आयोगाकडे आव्हान दिले. तसेच जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण मंचाचा निर्णय चुकीचा असल्याचा दावा करत तो फेटाळून लावण्याची मागणीही केली होती.
आयोगाने योजनेच्या अटी-नियमांचा तपशीलवार अभ्यास केला. त्यानुसार, अवयव प्रत्यारोपणाच्या शस्त्रक्रियेत अवयवदात्यालाही वैद्यकीय विमा योजनेचा लाभ मिळू शकतो आणि तोही वैद्यकीय खर्चाच्या परताव्याकरिता पात्र असून त्यासाठी दावा करू शकतो, हे राज्य ग्राहक आयोगाने या प्रकरणी अंतिम निकाल देताना प्रामुख्याने विचारात घेतले. त्याचाच आधार घेत वैद्यकीय विमा योजनेद्वारे केवळ आजार वा दुखापतीवरील उपचाराचा खर्चच नव्हे, तर अवयव प्रत्यारोपणाच्या प्रक्रियेत केल्या जाणाऱ्या अवयवदानालाही सुरक्षाकवच प्राप्त होते. योजनेच्या अटी-नियमांनुसार अवयव प्रत्यारोपणासाठी अवयव दान करणारा नातेवाईक वा कुणी तिराईत हासुद्धा शस्त्रक्रिया आणि त्यानंतर होणाऱ्या वैद्यकीय खर्चाच्या परताव्यासाठी पात्र आहे, असा निर्वाळा आयोगाने दिला आणि कंपनीचे अपील फेटाळून लावले. अवयव प्रत्यारोपण हे खूपच खर्चीक असते. त्यामुळे योजनेतील अटी-नियम हे अस्पष्ट असतील, तर योजनाधारकाला फायदा होईल आणि योजना घेण्याचा हेतू सफल होईल, अशा तऱ्हेने त्यांचा अन्वयार्थ लावायला हवा, असेही आयोगाने या प्रकरणी निकाल देताना विशेषकरून नमूद केले. न्यायमूर्ती वीणा बिरबल आणि आयोगाच्या सदस्य सलमा नूर यांच्या खंडपीठाने ३० मे २०१७ रोजी याबाबत दिलेल्या आदेशात जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण मंचाने दिलेल्या निकालावर शिक्कामोर्तब केले. तसेच प्रत्यारोपणाच्या शस्त्रक्रियेत अवयवदान करणाराही विमा योजनेअंतर्गत वैद्यकीय उपचारांवर आलेल्या खर्चासाठी वेगळा वा स्वतंत्रपणे दावा करू शकतो, असे स्पष्ट केले.
