सागर अत्रे

अगदी काही वर्षांपूर्वीपर्यंत मोठ्या शहरांमधील दवाखाने म्हणजेच तेथील रहिवाशांसाठी दैनंदिन आरोग्यसेवा हे गणित अगदी पक्के होते. काही गंभीर घडल्यावरच लोक रुग्णालयात जात. तेही बहुतांश वेळा ओळखीच्या, छोट्या रुग्णालयात जाण्यास प्राधान्य देत. आज अनेक ठिकाणी हे छोटे दवाखाने झपाट्याने नामशेष होत चाललेले दिसतात. याचे महत्त्वाचे कारण म्हणजे आपल्या देशातील आरोग्याचे बदलते अर्थकारण आणि व्यवस्थापन. आपली शासकीय आरोग्य व्यवस्था अतिरुग्णभाराने त्रस्त झाली आहे. बालमृत्यू, मातामृत्यू, कुपोषण या समस्या आटोक्यात आणण्यात आपण थोडेबहुत यशस्वी होत असताना हृदयविकार, मधुमेह, कर्करोग, मानसिक आजार असे प्रदीर्घ काळ सोबत राहणारे आजार आता झपाट्याने वाढू लागले आहेत. नेमके याच काळात भारताच्या आरोग्य व्यवस्थेचे दोन महत्त्वाचे आधारस्तंभ दुबळे होताना दिसत आहेत. यातील पहिला म्हणजे शासकीय आरोग्य व्यवस्था. कारण प्राथमिक आरोग्य सेवा, उत्तम तालुका आणि जिल्हा रुग्णालये यासाठी आर्थिक आणि राजकीय पाठबळ अपुरे आहे. दुसरा आधारस्तंभ म्हणजे छोटे दवाखाने आणि रुग्णालये. अगदी आजही छोट्या शहरांमध्ये आणि ग्रामीण भागांत साधारणत: ७० ते ७५ टक्के रुग्णसेवा ही खासगी यंत्रणा पुरवते. किंमत, गुणवत्ता, याबद्दल स्थानिक परिस्थितीनुसार मोठी तफावत आढळते हे खरे, पण तरीही ही रुग्णालये आणि दवाखाने आज आरोग्यव्यवस्थेचा मोठा भाग आहेत. त्यामुळे देशाची आरोग्य सेवा सशक्त करायची असेल तर या दवाखान्यांनाही सक्षम करणे गरजेचे आहे. मात्र देशात एक तिसरी शक्तिशाली यंत्रणा उदयास येते आहे, ती म्हणजे मोठमोठी रुग्णालये आणि त्यांच्याच कंपन्यांनी चालवलेले दवाखाने.

आणखी वाचा

सध्या तरी फक्त पाच टक्के लोकसंख्येलाच ते परवडू शकतात. प्रत्येक खासगी रुग्णालयाला त्यांच्याकडील १० टक्के खाटा गरीब रुग्णांसाठी राखून ठेवणे सक्तीचे असले तरी या नियमांची अंमलबजावणी क्वचितच होते. कारण खासगी रुग्णालयांना जास्तीत जास्त नफा कमवायचा असतो. शासनाच्या विमा आणि मदत योजनांची अपुरी आणि विलंबाने होणारी भरपाई आणि सरकारी यंत्रणेतील हेळसांड ही आणखी काही कारणे. केंद्र शासनाच्या ‘आयुष्मान भारत’ योजनेतील भरपाई शासनाकडून कित्येक महिने मिळत नसल्याच्या अनेक मोठ्या खासगी रुग्णालयांच्या तक्रारी आहेत. गावांमध्येही लोक खासगी दवाखान्यात जाणे पसंत करतात. कारण अनेक शासकीय रुग्णालयांत मिळणारी दुय्यम वागणूक, भ्रष्टाचार, आणि तुलनेने खासगी डॉक्टरकडे गेल्यावर ‘आपले कोणीतरी ऐकून घेते आहे’ हा विश्वास. पुढील काही वर्षांत मात्र हे छोटे दवाखाने अस्तित्वात राहतील का, हा प्रश्न आहे. भारतात होणाऱ्या या बदलांमागे आरोग्यसेवेची रचना हा मूलभूत मुद्दा आहे. उदारीकरणादरम्यान सार्वजनिक-खासगी सहभागातून आरोग्य व्यवस्था सशक्त करावी, अशी सूचना जागतिक बँक आणि आंतरराष्ट्रीय नाणेनिधीकडून होऊ लागली. भारतामध्ये खासगी आरोग्य यंत्रणांचा शिरकाव ३०-३५ वर्षापूर्वी झाला होताच, पण आज त्याची वाटचाल झपाट्याने केंद्रीकरणाकडे चाललेली दिसते.

हे ही वाचा…लेख : ‘विकसित भारता’चे स्वप्न आणि ‘व्यवस्थे’चे वास्तव

गेली १५ वर्षे भारतातील उच्च-मध्यम वर्गाच्या क्रयशक्तीमध्ये मोठ्या प्रमाणात वाढ झाली आहे. या वर्गामध्ये आरोग्यविमा घेण्याचे प्रमाणही वाढू लागले असून तो मोठ्या रुग्णालयांना पसंती देत आहे. अनेक रुग्णालये चालवणाऱ्या मोठ्या कंपन्या आज बाह्यरुग्ण विभाग किंवा दवाखानेही चालवू लागल्या आहेत. आणि अगदी १५-२० वर्षापूर्वीपर्यंत सर्रास आढळणारे छोटे दवाखाने आज जवळ जवळ लुप्त होत आहेत. छोटे दवाखाने बंद पडत असले, तरी आज खासगी आरोग्य क्षेत्रात प्रचंड प्रमाणात गुंतवणूक होते आहे. याचे कारण आरोग्य क्षेत्रात मिळू शकणारा अमाप नफा आणि त्याच्या तुलनेत कायद्यातील शिथिलता. आरोग्य आणि औषधी क्षेत्रात मुळातच माहिती आणि ज्ञानाची असमानता आहे. रुग्णालयात गेलेल्या रुग्णांना त्या चक्रातून बाहेर पडून स्वत:चे निर्णय घेता येणे अवघड जाते. अर्थात पूर्वी सगळे आलबेल चालले होते असे नाही. परंतु आज निव्वळ नफा कमावण्यासाठी हितसंबंधांचे एक जाळे तयार झालेले आहे आणि त्यातील गैरव्यवहार आणि आर्थिक नफा चक्रावून टाकणारा आहे. २०२३ मध्ये भारतात दोन ते तीन मोठ्या रुग्णालय साखळ्यांमध्ये मिळून सुमारे चार अब्ज पाच कोटी डॉलर्स (३३ हजार कोटी रुपये) गुंतवणूक झाली. मुख्यत: दिल्ली, बंग‌ळुरू, मुंबईसारख्या शहरांमध्ये भारतातूनच नाही, तर सिंगापूर, मध्यपूर्वेतील खासगी इक्विटी कंपन्यांनीही गुंतवणूक केली आहे. या कंपन्यांचा आरोग्यसेवेशी अर्थाअर्थी थेट संबंध नाही. इतर अनेक नफा कमावणाऱ्या उद्योगाप्रमाणेच आरोग्य हा त्यांच्यासाठी एक ‘उद्योग’ आहे.

भारताच्या आरोग्य व्यवस्थेला खासगी कंपन्यांकडून सुमारे २०० अब्ज डॉलर, म्हणजे सुमारे १६.५ लाख कोटी रुपयांची गुंतवणूक करावी लागेल, ती झाली की की आपली आरोग्यव्यवस्था सशक्त होईल, असे थेट समीकरण मांडले जाते. प्रत्येक खासगी गुंतवणूक आपल्याला सशक्त आरोग्य यंत्रणेकडे घेऊन चालली आहे, असे चित्र निर्माण केले जाते. देशात मोठमोठी रुग्णालये उभी राहणे म्हणजे सगळ्या स्तरातील जनतेला आरोग्यसेवा प्राप्त झाली किंवा ती रुग्णालयाच्या आवाक्यात आली हे समीकरण अर्थातच बरोबर नाही. मुळात केंद्रीकरण झालेली खासगी आरोग्य व्यवस्था आरोग्य विषमतेला खतपाणी घालणारीच असते. भारतात आधीही खासगी रुग्णालये होती, परंतु त्यांच्यामधील आणि आजच्या अवाढव्य रुग्णालयांमध्ये फरक समजून घेणे गरजेचे आहे. छोटे दवाखाने हे नफ्यासाठीच असले, तरी त्या नफ्याला सामाजिक आणि आर्थिक परिस्थितीच्या आपोआपच पडणाऱ्या मर्यादा होत्या. वाट्टेल ती किंमत लावणे हे या रुग्णालयांना कधीच शक्य नव्हते, कारण आजूबाजूला कायमच इतर तज्ज्ञ डॉक्टर असल्यामुळे तेथे एक सामान्यत: दिसणारी स्पर्धात्मकता आणि स्वनियंत्रित अर्थकारण होते. मात्र मोठमोठ्या रुग्णालयांच्या उदयामुळे या अर्थकारणाचे संतुलन बिघडत चालले आहे.

हे ही वाचा…आरक्षणप्रश्नी केवळ फडणवीसच लक्ष्य का?

रुग्णालयांचे आकारमान आणि क्षमता वाढत आहे तसे रुग्णालय व्यवस्थापन शिकलेले व्यवस्थापक रुग्णालय प्रमुख झालेले आहेत. रुग्णालय साखळीमध्ये काम करणाऱ्या या व्यवस्थापकांची सगळ्यात महत्त्वाची जबाबदारी म्हणजे नफ्याकडे लक्ष ठेवणे. काहीच वर्षांपूर्वी दिल्लीतील एका प्रसिद्ध रुग्णालय साखळीतील अनेक रुग्णालयांमध्ये सुया, इंजेक्शन अशा वस्तू सुमारे १५००-२१०० टक्के जास्त किमतीने विकल्याचा आरोप झाला होता. ही भारतीय आरोग्य व्यवस्थेत सर्रास चालणाऱ्या बाजारीकरणाची एक छोटीशी झलक आहे. आपण ज्या दिशेने जात आहोत, ती केंद्रीभूत व्यवस्था अमेरिकेतही आहे. तिथली यंत्रणा बऱ्याच प्रमाणात आपल्याहून वेगळी असली तरी केंद्रीकरणामुळे काय होऊ शकते हे पाहण्यास तिचे उदाहरण उपयुक्त आहे. तिथे गेली काही वर्ष छोटे दवाखाने मोठ्या रुग्णालयाने विकत घेणे, आणि मग स्थानिक छोटी रुग्णालये मोठ्या वित्तीय कंपन्यांनी विकत घेणे हे सुरू आहे. अमेरिकेने मुळातच खुल्या बाजारपेठेची आरोग्य व्यवस्था स्वीकारली आहे, तेथे सरकारी म्हणावी अशी आरोग्य व्यवस्था फारशी नाही; फक्त आर्थिकदृष्ट्या दुर्बल आणि वयस्कर लोकांसाठी मेडीकएड आणि मेडिकेयर या दोन सरकारी विमा योजना कार्यरत आहेत.

हे ही वाचा…अदानींसाठी कायदे आणि महाराष्ट्रहितही पायदळी!

बराक ओबामा यांनी नवीन विमा योजना जाहीर करून शासकीय विमा योजनेचा परीघ काहीसा वाढवला असला, तरी अमेरिकन आरोग्य यंत्रणा तेथील खासगी कंपन्यांच्या हातात आहे. त्यातही अमेरिकेची संपूर्ण आरोग्य यंत्रणा मोठमोठी रुग्णालये, ती चालवणाऱ्या कंपन्या, विमा कंपन्या, औषधी कंपन्या या परस्परविरोधी स्पर्धकांच्या कचाट्यात अडकलेली आहे. दरडोई वर्षाला १३,५०० डॉलर्स खर्च करूनही अमेरिकेतली आरोग्य यंत्रणा विकसित देशातली सगळ्यात वाईट आणि कुचकामी आरोग्य व्यवस्था मानली जाते. रुग्णाला जास्तीत जास्त खर्च करायला लावून विमा कंपनीकडून पैसे उकळण्याकडे रुग्णालयांचा कल, ते पैसे वाचावेत यासाठी विमा कंपन्यांची शर्थ, आणि परिणामत: ग्राहकांसाठी वाढत राहणारे हप्ते… या सगळ्यावर कडी म्हणजे विकसनशील देशात अगदी १०-२० रुपयांना निर्माण झालेली आणि त्याच किमतीत